Contact opnemen

Het juist en correct invullen van alle gegevens zal ons helpen een zo juist mogelijke offerte te berekenen.

Offerte autoverzekering

Vul hier uw gegevens in. Wij nemen spoedig contact met u op. Bij eventuele vragen kunt u ons steeds tijdens de kantooruren bellen op het nummer +32 (0)9 367 52 13.

Stap 1 van 4
  • Voornaamste bestuurder
  • Te verzekeren voertuig
  • Gewenste waarborgen
  • Bijkomende informatie

Met welk kantoor wenst u contact op te nemen? is een verplicht veld!

Aanspreking

Voornaam is een verplicht veld!

Achternaam is een verplicht veld!

Geboortedatum is een verplicht veld!

Geslacht

Adres

Straat is een verplicht veld!

Nummer is een verplicht veld!

Postcode is een verplicht veld!

Gemeente / Stad is een verplicht veld!

Contactgegevens

E-mail adres is een verplicht veld!

Overige

Burgerlijke staat is een verplicht veld!

Uw beroep is een verplicht veld!

Ja
Nee

Geboortedatum voornaamste bestuurder is een verplicht veld!

Datum afgifte rijbewijs is een verplicht veld!

Uw voertuig

Merk is een verplicht veld!

Model is een verplicht veld!

Vermogen in kW is een verplicht veld!

Brandstof is een verplicht veld!

Aantal kilometers per jaar is een verplicht veld!

Ja
Nee

Privé of beroepsgebruik

Datum van eerste inschrijving van het voertuig is een verplicht veld!

Ja
Nee
Ja
Nee

Dekking omnium

Ja
Nee
Ja
Nee

Gewenste premiebetaling is een verplicht veld!

Ja
Nee

Bent u reeds opgezegd of geweigerd geweest door een verzekeringsmaatschappij voor een autoverzekering?*

Aantal ongevallen in fout laatste 5 jaar is een verplicht veld!

Aantal ongevallen in fout laatste 3 jaar is een verplicht veld!